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Pericardite - doença coronariana 

Fone 43 3325 5103

Coordenador de Normatizações e Diretrizes da SBC

Jorge Ilha Guimarães

 

 

Introdução

Estas diretrizes foram elaboradas com o intuito de orientar todos os médicos, especialmente os cardiologistas, para o reconhecimento o mais precoce possível de adultos com risco elevado de doença coronariana, e destacar os sintomas mais comuns para sua identificação, principalmente os da doença aterosclerótica coronariana (DAC).

Dentre as várias normas e diretrizes realizadas nestes últimos anos, será feita referência, em especial, aos textos das de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose e Normas de Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos, sempre que o assunto já tenha sido abordado por elas, com a finalidade de não trazer divergências e confusões para o mesmo assunto. O presente texto também acha-se organizado conforme Graus de Recomendação e Níveis de Evidência, devidamente embasados em referências identificadas.

O universo de pacientes que apresenta DAC vem aumentando progressivamente em todo o mundo, uma vez que eles vivem mais em decorrência do tratamento dos quadros agudos, o que é verificado, no Brasil, pela tendência à redução de mortes por causa isquêmica do coração1.

Desta forma, é possível fazer algumas ilações com base em dados obtidos em outros países. Na Europa, estima-se que existam aproximadamente 30.000 indivíduos com angina do peito para cada milhão de habitantes2, o que significa um número em torno de 8 milhões de pessoas. Nos Estados Unidos da América, a estimativa varia de 6 a 16 milhões de indivíduos com angina, considerando-se bastante razoável o número de 12 milhões2-5, com a ocorrência anual de pelo menos mais 150.000 novos casos. Utilizando-se os mesmos cálculos para o Brasil, temos, pelo menos, 900.000 brasileiros com angina do peito e cerca de 18.000 novos casos da doença ao ano, baseados num total de 30 casos de angina estável para cada caso de infarto agudo hospitalizado em um ano. Estas diretrizes pretendem orientar a investigação e o tratamento de uma população de anginosos, bem como daqueles assintomáticos portadores da doença.

Para fins exclusivamente didáticos, a Diretriz está dividida em três partes: Diagnóstico e Estratificação de Risco, Tratamento Clínico e Tratamento com Medidas Invasivas. Os graus e níveis de evidência foram considerados da seguinte forma:

 

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1- Diagnóstico e estratificação de risco

Para a atualização dos achados de pesquisa relativos à angina, convém retomar alguns aspectos relativos à avaliação clínica dos pacientes com dor torácica, indicando condições associadas, provocadores e fatores de alívio e enumerando os diferentes testes não invasivos utilizados para diagnóstico e estratificação de risco.

1.1- História, exame físico, diagnóstico diferencial

1.1.1- Definição de angina: A angina é uma síndrome clínica caracterizada por dor ou desconforto em qualquer das seguintes regiões: tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores, sendo tipicamente desencadeada ou agravada com atividade física ou estresse emocional e atenuada com uso de nitroglicerina e derivados. A angina usualmente acomete portadores de DAC com comprometimento de, pelo menos, uma artéria epicárdica. Entretanto, pode também ocorrer em casos de doença cardíaca valvar, cardiomiopatia hipertrófica e hipertensão não controlada. Pacientes com coronárias normais e isquemia miocárdica relacionada ao espasmo ou disfunção endotelial também podem apresentar angina. Além dela, há várias situações de dor torácica ou sintomas manifestados nas regiões habituais de sua manifestação que possuem outros diagnósticos, tais como alterações relacionadas ao esôfago, estômago, pulmão, mediastino, pleura e parede torácica. Uma vez excluídas possíveis causas cardíacas, as orientações para a condução destes pacientes estão fora da abrangência desta diretriz.

1.1.2- Avaliação clínica dos pacientes com dor torácica: a- História clínica: O exame clínico é um dos mais importantes passos para a avaliação do paciente com dor torácica, orientando o médico, com um alto grau de acurácia, a estimar a probabilidade de DAC significativa7, que é definida angiograficamente pela presença de estenose, > que 70% do diâmetro, de pelo menos um segmento de uma das artérias epicárdicas maiores, ou estenose > que 50% do diâmetro do tronco da coronária esquerda. Apesar de lesões com menor grau de estenose causarem angina, estas têm um significado prognóstico menor8.

Uma história clinica, com detalhada descrição dos sintomas, possibilita aos clínicos uma caracterização adequada da dor torácica9. Algumas características dos sintomas devem ser cuidadosamente indagadas com a finalidade de orientarem a probabilidade da presença de angina: qualidade: constritiva, aperto, peso, opressão, desconforto, queimação, pontada; localização: precordial, retroesternal, ombro, epigástrio, cervical, hemitórax, dorso; irradiação: membros superiores (direito, esquerdo, ambos), ombro, mandíbula, pescoço, dorso, região epigástrica; duração: segundos, minutos, horas e dias; fatores desencadeantes: esforço físico, atividade sexual, posição, alimentação, respiração, componente emocional, espontânea; fatores de alívio: repouso, nitrato sublingual, analgésico, alimentação, antiácido, posição e apnéia; sintomas associados: sudorese, náusea, vômito, palidez, dispnéia, hemoptise, tosse, pré-síncope e síncope.

Vários são os adjetivos utilizados pelos pacientes na descrição da angina: "sufocamento", "queimação", "opressão", "peso", entre outros. Não é raro referirem apenas o sintoma de "desconforto" e não "dor" pré-cordial. Quase nunca a angina é referida como em pontada, e, usualmente, não tem relação com a respiração, nem com o decúbito.

Tipicamente o episódio de angina dura alguns minutos; normalmente é precipitado por exercício físico ou estresse emocional, com freqüente melhora ou alívio ao repouso. O uso de compostos de nitroglicerina, como o nitrato sublingual, alivia a angina em aproximadamente 1min. Um desconforto repentino, fugaz, ou então contínuo, com duração de várias horas, raramente é angina. A angina usualmente incide sobre a região retroesternal, sendo comum a irradiação para o pescoço, mandíbula, epigástrio ou membros superiores. Dor localizada nas regiões das articulações condroesternais dificilmente tem origem cardíaca.

Diversas classificações já foram propostas, e a mais utilizada é a que divide a dor torácica em três grupos: típica, atípica e não cardíaca 10 (tab. I).

 

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A angina é também classificada como estável e instável12. É importante identificar a angina instável, pois está muito relacionada com um evento coronariano agudo.

A angina instável pode ser divida em três grupos, conforme certas características clínicas: angina em repouso, angina de aparecimento recente, angina em crescendo (tab. II e III).

 

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Após uma detalhada história clínica da dor torácica, procede-se o questionamento a respeito dos fatores de risco para DAC14. Os mais relevantes são: tabagismo, hiperlipidemia, diabetes, hipertensão arterial, história familiar de DAC precoce (< 55 a. para homens e < 65 a. para mulheres) e antecedentes pessoais de DAC ou doença cérebro-vascular.

b- Exame Físico: O exame físico é usualmente normal nos pacientes com angina estável (15). Entretanto, durante o episódio anginoso, pode fornecer indícios valiosos a respeito da existência ou não de DAC. Quando é possível realizar o exame físico do paciente na vigência de dor, a presença de B3, B4 ou galope, sopro de regurgitação mitral, desdobramento paradoxal de B2 e estertoração pulmonar bibasal indicam achados sugestivos e preditores de DAC16. Achados de aterosclerose em outros territórios, como pulsos de membros inferiores diminuídos, endurecimento arterial e aneurisma abdominal, aumentam a probabilidade de DAC. Outros achados, como pressão arterial elevada, xantomas, e exsudatos retinianos, apontam para a presença de fatores de risco da DAC. A presença de hipofonese das bulhas cardíacas, assim como rubor facial, podem indicar doenças do pericárdio e/ou pleura contígua ao coração. Mesmo que o exame físico não contribua para evidenciar sinais diretos e indiretos de DAC, a propedêutica completa, em particular a do sistema cardiovascular, deve ser realizada cuidadosamente, pois pode fornecer informações importantes sobre outras condições associadas, como doenças valvares, cardiomiopatia hipertrófica e outras. A palpação da parede torácica freqüentemente revela os locais da dor nos pacientes com síndromes músculo-esqueléticas, mas pode também estar presente naqueles pacientes com angina típica17.

1.1.3- Probabilidade de DAC: Apesar de parecer prematuro predizer a probabilidade de DAC após a história clínica e o exame físico, alguns autores, como Diamond e Forrester18, demonstraram ser possível. Combinando os dados de estudos angiográficos realizados entre as décadas de 60 a 70, mostraram que a simples observação clínica e caracterização da dor, idade, sexo foram importantes preditores para DAC. Os valiosos achados de Diamond e Forrester foram, posteriormente, confirmados em estudos prospectivos realizados em Duke e Stanford (tab. IV)19. Nesses dois estudos, homens e mulheres foram referendados ao cardiologista para realização de cateterismo cardíaco20, 21, ou teste de esforço19, e a abordagem clínica inicial, com história, antecedentes e exame físico, foi preditora para DAC. Mais recentemente, outro estudo, o Coronary Artery Surgery Study (CASS), realizado em 15 centros diferentes, com cerca de 20.000 pacientes, comparou os achados clínicos com os angiográficos, sendo o resultado muito próximo ao do estudo inicial de Diamond-Forrester. Devido a esse resultado, a American Heart Association propôs uma tabela de probabilidade que combina as informações dos dois estudos (tab. V)18, 22.

 

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Desta forma, recomenda-se que pacientes apresentando dor torácica sejam observados em sua história clínica, com levantamento detalhado dos sintomas, além do exame físico completo e pesquisa dos fatores de risco relacionados. De posse das informações, torna-se possível estimar a probabilidade de existir DAC significativa, podendo-se presumir um risco baixo, moderado ou alto. Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B18-20.

1.2- Diagnóstico diferencial da dor torácica; condições associadas, provocadores e fatores de alívio da angina

Em todos os pacientes, especialmente naqueles com angina típica, as doenças associadas (simultâneas) que possam precipitar angina "funcional" (isto é, isquemia miocárdica na ausência de obstrução coronariana anatômica significante) devem ser consideradas. Geralmente, são doenças que causam isquemia miocárdica por aumentar o consumo ou por diminuir a oferta de oxigênio para o miocárdio (tab. VI)23.

 

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Um aumento no consumo de oxigênio pode ser produzido por hipertermia, hipertireoidismo e uso de cocaína.

Hipertermia, particularmente se acompanhada de redução de volemia, devido à sudorese ou outras perdas de fluidos, pode precipitar angina, mesmo na ausência de DAC significante24.

Hipertireoidismo, com sua taquicardia associada e índice metabólico elevado, aumenta o consumo de oxigênio, e pode também reduzir a oferta. É importante citar que pacientes idosos podem não apresentar um quadro clínico típico de tireotoxicose. Assim, esta possibilidade deve sempre ser considerada, particularmente em idosos.

Toxidade simpatomimética, da qual a cocaína é protótipo, não apenas aumenta o consumo de oxigênio, mas, ao provocar espasmos coronarianos, simultaneamente, reduz a oferta, por vezes levando a infarto do miocárdio em pacientes jovens. Uso de cocaína por longo prazo pode levar ao desenvolvimento de angina por causar DAC prematura25.

Angina pode ocorrer em pacientes com hipertensão não controlada devido ao aumento da tensão da parede ventricular esquerda, redução da reserva coronariana (capacidade de elevação de fluxo coronário, considerando-se estresses fisiológicos ou farmacológicos) e elevação da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. Esta última reduz a perfusão subendocárdica do miocárdio. Estes mesmos mecanismos contribuem para os sintomas anginosos nos pacientes com estenose valvar aórtica e na cardiomiopatia hipertrófica.

Taquicardia sustentada, tanto ventricular quanto supraventricular, pode também aumentar o consumo de oxigênio. Taquicardias paroxísticas estão entre as condições que mais freqüentemente contribuem para angina. Geralmente são difíceis de diagnosticar.

Condições que reduzem a oferta de oxigênio devem também ser consideradas no diagnóstico diferencial ou de doenças agravantes em pacientes com angina.

Anemia reduz a capacidade de transporte de oxigênio do sangue e também aumenta a sobrecarga cardíaca. Débito cardíaco aumentado geralmente ocorre em anemias com níveis inferiores a 9 g/dl de hemoglobina, e alterações de ST-T (depressão ou inversão) podem ocorrer quando a hemoglobina cai abaixo de 7 g/dl.

Hipoxemia resultante de doença pulmonar com pneumonia, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, hipertensão pulmonar, fibrose intersticial ou apnéia do sono obstrutiva, pode também precipitar angina. Apnéia do sono obstrutiva deve ser seriamente considerada em pacientes que apresentam sintomas noturnos expressivos.

Condições associadas à elevada viscosidade sangüínea podem aumentar a resistência coronariana e, assim, reduzir o fluxo sangüíneo arterial coronariano, precipitando angina em pacientes com estenoses coronarianas importantes. Viscosidade aumentada é vista em condições como policitemia, leucemia, trombocitose e hipergamaglobulinemia.

Além desses diagnósticos, existem outros, que devem estar em mente, no momento em que se realiza a história, pois podem ser a causa dos sintomas referidos pelo paciente. Para diferenciá-los, é necessário conhecer todas essas possibilidades (tab. VII) e saber quais dessas circunstâncias pode diferir da angina.

 

1.3- Testes não invasivos: para diagnóstico e estratificação de risco

1.3.1- Eletrocardiograma (ECG): O ECG tem utilidade limitada na DAC crônica, já que alterações da repolarização não implicam obrigatoriamente em DAC, além de poder estar relacionadas a outras causas (sobrecarga ventricular esquerda, distúrbios eletrolíticos, BRE, onda T cerebral, entre outras). Por isso, associado a essa limitação, o eletrocardiograma normal não exclui a presença de obstrução coronariana. Entretanto, o ECG apresenta importância diagnóstica: a) as alterações indicativas da presença de áreas inativas prévias (ondas QS ou Qr, acompanhadas de ondas T negativas nas derivações que exploram a necrose) permitem o diagnóstico de DAC; b) as alterações da repolarização ventricular são sugestivas de isquemia subepicárdica (onda T negativa, pontiaguda e simétrica), em determinada área (conforme a derivação exploradora/ parede miocárdica): ântero-septal (VI,V2, V3, V4), ântero-lateral (V4, V5, V6, DI e A VL), lateral alta (DI e A VL), anterior extensa (VI a V6 em DI e A VL), inferior (D2, D3 e A VF), dorsal (V7 e V8 com imagem recíproca em VI, V2 e V3); c) as alterações da repolarização ventricular são sugestivas de isquemia subendocárdica (onda T positiva, pontiaguda e simétrica) em determinada área (ântero-septal, ântero-lateral, lateral alta, anterior extensa, inferior, dorsal); d) as alterações da repolarização ventricular são sugestivas de lesão subendocárdica (infradesnivelamento do ponto J e do segmento ST, com concavidade superior deste segmento nas derivações que exploram a lesão) em determinada área (ântero-septal, ântero-lateral, lateral alta, anterior extensa, inferior, dorsal).

Assim, o ECG é indicado: nos pacientes com suspeita de causa cardíaca para dor torácica (grau I, nível de evidência B); durante um episódio de dor torácica (grau I, nível de evidência B).

Quanto à estratificação de risco, os pacientes com angina estável que apresentarem qualquer uma das alterações descritas anteriormente estão sob maior risco do que aqueles que apresentarem ECG normal.

1.3.2- Radiografia de tórax: A radiografia de tórax representa normalmente a primeira modalidade de imagem realizada nos pacientes com dor torácica, com a principal finalidade do diagnóstico diferencial com a angina e pode ser diagnostica nos pacientes com pneumotórax, pneumomediastino, fraturas de costela e infecções agudas. Outras condições que produzem dor torácica aguda com etiologia não cardiogênica, como o aneurisma de aorta, dissecções da aorta e o tromboembolismo pulmonar, podem ser suspeitados pela telerradiografia de tórax (RX), entretanto a sensibilidade do método para diagnóstico destas situações é muito baixa.

Desta forma, o RX é indicado nas seguintes situações: pacientes com DAC e sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca congestiva (grau I, nível de evidência B); pacientes com sinais e sintomas de doença pulmonar (grau IIa, nível de evidência B); outros pacientes (grau IIb, nível de evidência B).

Quanto à estratificação de risco, os casos que apresentarem achados radiológicos de cardiomegalia, aneurisma de ventrículo esquerdo e congestão venosa pulmonar estarão associados com um pior prognóstico em relação aos que não apresentarem alteração radiológica.

1.3.3- Teste ergométrico (TE): O TE é o método não invasivo utilizado com maior freqüência na AE, visando especialmente a confirmação diagnóstica, determinação prognóstica e definição de conduta terapêutica.

Utilização para o diagnóstico de obstrução coronariana26.

Grau de recomendação I, nível de evidência B

Pacientes com probabilidade intermediária pré-teste de ter obstrução coronariana baseada na idade, sexo e sintomas (tab. V). Ex: homem com idade > a 50 anos, com dor torácica atípica.

Grau de recomendação IIb, nível de evidência B

Pacientes com alta ou baixa probabilidade pré-teste de ter obstrução da coronária baseada na idade, sexo e sintomas (tab. V).

Ex: alta probabilidade: homem com idade > a 60 anos, com dor torácica típica; baixa probabilidade: mulher com idade < a 40 anos, com dor torácica atípica.

1 - pacientes com anormalidades do ECG basal: síndrome de pré-excitação (WPW), ritmo de marcapasso, depressão do segmento ST maior que 1 mm no repouso, bloqueio completo de ramo esquerdo;

2 - pacientes com infarto do miocárdio pregresso ou cinecoronariografia anterior com diagnóstico estabelecido de doença aterosclerótica.

Para realização do teste, convém seguir rigorosamente os métodos (protocolos, contra-indicações, equipamentos, normas de segurança etc.) recomendados pelas diretrizes publicadas do teste ergométrico27, 28.

Para interpretação to TE, devem ser consideradas as respostas clínicas relacionadas aos sintomas e à capacidade funcional, as respostas eletrocardiográficas e as respostas hemodinâmicas. As variáveis mais preditivas relacionadas ao diagnóstico de obstrução coronariana são: depressão do segmento ST > que 1 mm (medido a 0.80seg do ponto J), com configuração horizontal ou descendente, e a presença da dor anginosa. Para o diagnóstico de isquemia miocárdica, os resultados dos testes devem ser relacionados com a probabilidade pré-teste de DAC18,22.

Em pacientes já revascularizados, especialmente aqueles que apresentam ECG com alterações basais do segmento ST, deve-se levar em consideração, durante o teste, as respostas hemodinâmicas, clínicas e a capacidade funcional. É recomendável, nesses pacientes, preferencialmente, a utilização de testes de imagem (cintilografia ou eco de estresse) para detectar a presença e o local da isquemia residual. Recentemente, têm sido utilizados novos critérios de análise, como a dispersão do QT, para diagnóstico de isquemia residual após revascularizações, com grande melhora da sensibilidade e especificidade do TE nesse grupo especial29.

Utilização para o prognóstico

Grau de recomendação I, nível de evidência B

Pacientes com probabilidade intermediária ou alta de DAC, após uma avaliação inicial; pacientes que apresentem modificações de sintomas.

Grau de recomendação IIb, nível de evidência B

Pacientes portadores de pré-excitação, depressão do segmento ST > que 1 mm no ECG de repouso, ritmo de marcapasso, bloqueio completo de ramo esquerdo.

Grau de recomendação IIa, nível de evidência C

Pacientes revascularizados com sintomas sugerindo isquemia.

Grau de recomendação III, nível de evidência C

Pacientes portadores de graves co-morbidades (artrites, amputações, doença arterial periférica, doença pulmonar obstrutiva crônica e reduzida capacidade funcional).

Na determinação prognóstica, o TE tem como objetivo selecionar os pacientes com maior risco para futuros eventos, através da quantificação da resposta isquêmica, bem como definir a conduta terapêutica.

Os principais marcadores prognósticos são: baixa capacidade funcional (igual ou inferior a 4 mets) e a depressão ou elevação do segmento ST em cargas baixas23.

A capacidade funcional ou tolerância ao esforço pode ser expressa pela duração do esforço em minutos, pelo met máximo alcançado, pelo maior VO2 estimado, pelo duplo produto máximo ou pelo déficit funcional aeróbico estimado. Nos pacientes com DAC, capazes de ultrapassar o 3º estágio do protocolo de Bruce, a taxa de mortalidade anual é ao redor de 1%, em contraste com aqueles incapazes de ultrapassar os 5 mets, cuja mortalidade anual gira em torno de 5%30.

Outras variáveis de alto risco: depressão do segmento ST em múltiplas derivações; depressão persistente do segmento ST na recuperação, superior a 5 minutos; inadequada resposta cronotrópica31, 32; queda da pressão arterial sistólica durante o esforço ou curva achatada26,33; arritmia ventricular grave em nível baixo de esforço, na presença de depressão do segmento ST ou de dor anginosa.

Outra forma de estratificar o risco de portadores de AE é a utilização de equações matemáticas (escores prognósticos) desenvolvidas através de variáveis clínicas e ergométricas. Pode-se utilizar o escore de Duke34, que resulta da equação: tempo do exercício (em minutos) - 5 x depressão do ST (em milímetros) - 4 x índice anginoso (1 ausência de angina, 2 presença de angina e 3 angina como causa de interrupção do exercício). O valor igual ou superior a 5 representa baixo risco, com mortalidade anual igual ou inferior a 1%. O valor compreendido entre 4 e -10 representa risco intermediário, com mortalidade anual estimada entre 1 a 3%. O valor inferior a -10 representa risco elevado de futuros eventos.

1.3.4- Ecocardiografia: A ecocardiografia constitui importante subsídio, tanto para a elucidação diagnóstica como para a avaliação do prognóstico em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) crônica35,36.

O ecocardiograma pode fornecer importante auxílio diagnóstico, especialmente quando a história clínica e o ECG não são conclusivos, ao demonstrar anormalidades, reversíveis ou não, da motilidade segmentar em pacientes com quadro clínico de DAC.

Como a ecocardiografia possibilita a avaliação em tempo real da motilidade ventricular esquerda, técnicas que utilizam estresse pelo esforço físico ou farmacológico, seja ele inotrópico ou vasodilatador, permitem a documentação da extensão e da gravidade das alterações transitórias da motilidade ventricular esquerda. A ecocardiografia sob estresse tem sido vista com grande interesse nos últimos 10 anos, devido à sua acurácia, praticidade e boa relação custo-benefício. Em vista disso, é hoje importante instrumento na avaliação de pacientes com DAC crônica36.

A ecocardiografia com contraste ultra-sônico à base de microbolhas representa avanço no diagnóstico desses pacientes. Estas microbolhas medem ao redor de 3 micras e se comportam no sangue como hemácias, sendo capazes de mapear toda a perfusão tecidual através da ultra-sonografia. Elas preenchem a cavidade ventricular esquerda, permitindo precisa avaliação de alterações da motilidade segmentar e, após preencherem a microcirculação coronariana, permitem a avaliação do fluxo sanguíneo intramiocárdico, ou seja, da perfusão miocárdica37.

Outro recente desenvolvimento foi o de aparelhos ecocardiográficos portáteis com menos de 5 Kg, capacitados a realizar exames ecocardiográficos de rastreamento, em modalidade bidimensional e mapeamento de fluxo em cores, que podem ser úteis em situações de urgência e em serviços de ambulância38.

a- Treinamento mínimo para a aplicação da ecocardiografia: À luz de todas as modalidades de imagens ecocardiográficas, a Sociedade Americana de Ecocardiografia criou classificação para níveis de treinamento em ecocardiografia como segue: nível I - treinamento introdutório à ecocardiografia bidimensional e modo M (mínimo de 150 exames) e Doppler (mínimo de 75 exames) por período mínimo de três meses; nível II - responsabilidade suficiente para assinar exames ecocardiográficos, sendo necessários mais três meses de experiência além do nível I e realização de no mínimo 150 exames bidimensionais com Doppler; nível III - responsabilidade suficiente para dirigir um laboratório de ecocardiografia. São necessários mais seis meses de experiência além do nível II e realização de no mínimo 300 exames bidimensionais com Doppler e interpretação de no mínimo 750 exames39.

Para simplificar, serão adotadas somente quatro nomenclaturas: ecocardiografia transtorácica, referindo-se aos estudos de ecocardiografia com Doppler e mapeamento de fluxo em cores, completos, ecocardiograma sob estresse (físico ou farmacológico) e ecocardiografia contrastada com microbolhas, este último sendo sempre incorporado por uma das duas técnicas anteriores e ecocardiografia transesofágica.

b- Papel da ecocardiografia transtorácica no diagnóstico de DAC e suas complicações: A ecocardiografia transtorácica é um excelente método de triagem em pacientes com DAC durante eventos agudos, pois as alterações da motilidade segmentar ocorrem segundos após a oclusão coronariana e são marcadores fidedignos de infarto antigo do miocárdio40. Apesar de as alterações da motilidade segmentar poderem significar isquemia ou infarto antigo ao invés de agudo, elas auxiliam a afastar outras causas de dor precordial, como dissecção de aorta, pericardite, embolia pulmonar maciça. No paciente estável, a informação anatômica é útil, mas não necessária na rotina de todos os casos.

A ecocardiografia em repouso fornece uma série de informações sobre a função ventricular esquerda, como a viabilidade miocárdica, com importantes implicações terapêuticas e prognósticas após o IAM. Dados do estudo GISSI41 demonstraram que um dos principais fatores prognósticos de mortalidade cardíaca após o infarto é a função ventricular esquerda, com maiores incrementos da mortalidade associados à redução progressiva da fração de ejeção ventricular. Os pacientes de alto risco são os que manifestam fração de ejeção do ventrículo esquerdo < que 35%.

O escore de motilidade parietal é obtido a partir da divisão ecocardiográfica do ventrículo esquerdo em 16 segmentos, aos quais atribuem-se valores de 1 a 4, de acordo com seu grau de motilidade. Este dado é de grande auxílio para o estabelecimento do grau de disfunção ventricular esquerda, especialmente porque tem mais relação com a massa total envolvida no processo de injúria isquêmica do que a própria fração de ejeção, a qual pode estar superestimada. Assim, o valor "1" identifica movimento contrátil normal. Subseqüentemente, hipocinesia, acinesia e discinesia, recebem outros valores. O índice do escore de motilidade ventricular esquerda (IEMVE) é criado pela soma dos escores dados aos 16 segmentos divididos por 16. Um escore entre 1 a 1,6 demonstra função ventricular normal ou com discreto comprometimento, de 1,61 a 2,0, comprometimento moderado e maior que 2,0, comprometimento importante42.

A análise da espessura miocárdica pode definir a ausência de viabilidade miocárdica e sua extensão no miocárdio, uma vez que está demonstrado que segmentos na região de infarto antigo, com menos de 6mm e com ecogenicidade aumentada, invariavelmente são formados de tecido cicatricial43.

O estudo ecocardiográfico completo, ou seja, com Doppler e com mapeamento de fluxo em cores, é fundamental na determinação de complicações como disfunção diastólica e presença de regurgitação mitral, comunicação interventricular, pericardites, aneurismas, e pseudo-aneurismas. É metodologia de escolha no diagnóstico diferencial de doenças, como a estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica e prolapso de valva mitral42, 44.

c- Uso da ecocardiografia sob estresse na DAC crônica: A ecocardiografia sob estresse é um método não invasivo, estabelecido para avaliação de pacientes com DAC obstrutiva suspeita ou conhecida, para a determinação do diagnóstico e prognóstico, na avaliação do impacto de terapias de revascularização, na detecção de viabilidade miocárdica e no auxílio às decisões terapêuticas. O estresse cardiovascular causa isquemia miocárdica em regiões supridas por uma artéria com grau significativo de estenose, e este fenômeno é manifestado por alteração transitória da contração segmentar. A ecocardiografia bidimensional permite a avaliação de todos os segmentos miocárdicos do ventrículo esquerdo com grande resolução espacial e temporal, tornando-se a ferramenta ideal para a avaliação não invasiva da isquemia miocárdica.

Os métodos disponíveis para a indução do estresse são o esforço físico (esteira ou bicicleta ergométrica), a estimulação atrial transesofágica, o uso de drogas vasodilatadoras (dipiridamol e adenosina) ou de estimulantes adrenérgicos (dobutamina). A indução de isquemia miocárdica pelo esforço físico, dobutamina e marcapasso transesofágico, baseia-se no aumento do duplo produto cardíaco e, conseqüentemente, do consumo miocárdico de oxigênio. Por outro lado, os agentes vasodilatadores aumentam o fluxo sangüíneo coronariano e podem levar a uma perfusão miocárdica heterogênea devido ao roubo de fluxo que, em alguns pacientes, é suficiente para causar isquemia miocárdica.

Acurácia diagnóstica para detecção de isquemia na DAC crônica

A ecocardiografia sob estresse apresenta boa acurácia para detecção de isquemia miocárdica induzida em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária ou alta45-47. Quando comparada ao teste ergométrico, a ecocardiografia sob estresse tem maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DAC. Enquanto a ecocardiografia pela dobutamina e pelo exercício apresentam acurácia diagnóstica semelhantes (83 e 85%, respectivamente), a ecocardiografia sob estresse pelo dipiridamol parece apresentar uma acurácia diagnóstica um pouco menor, e esta diferença pode ser atribuída a uma menor sensibilidade do dipiridamol na identificação de pacientes com doença uniarterial (38% para dipiridamol, 70% para exercício e 61% para dobutamina)48-52. A adição de atropina à ecocardiografia pela dobutamina aumenta a acurácia e diminui a porcentagem de testes ineficazes, especialmente em pacientes sob uso de betabloqueadores53,54. Da mesma forma que ocorre com outros métodos não invasivos, a sensibilidade da ecocardiografia sob estresse é maior em pacientes com doença multiarterial do que em uniarteriais, em pacientes com infarto miocárdico prévio e aqueles com lesões >70% de obstrução, quando comparados a pacientes com estenoses de grau moderado45.

Indicações gerais da ecocardiografia sob estresse

A escolha do tipo de estresse a que o paciente será submetido deve basear-se no objetivo do exame e nas condições clínicas associadas, considerando-se as contra-indicações específicas para cada modalidade55-57. Pacientes com quadro clínico de insuficiência coronariana e impossibilitados de realizar exercício físico por razões ortopédicas, neurológicas, vasculares ou por idade avançada devem ser submetidos a ecocardiografia com uso de estresse farmacológico, assim como os pacientes com indicação de pesquisa de viabilidade miocárdica (com utilização da dobutamina).

A ecocardiografia sob estresse é uma opção de indicação para avaliar isquemia miocárdica em indivíduos sintomáticos, quando o teste ergométrico não é diagnóstico, e para pesquisar isquemia em pacientes com quadro clínico não sugestivo de insuficiência coronariana e teste ergométrico positivo ou duvidoso. Naqueles com alta suspeição clínica de DAC, a ecocardiografia sob estresse é útil nas situações concomitantes que podem gerar falhas no diagnóstico pelo teste ergométrico, tais como: alterações em repouso do segmento ST e onda T, bloqueio de ramo esquerdo, hipertrofia ventricular esquerda, ritmos ventriculares de marcapasso ou tratamento com digitálicos58.

Assim como ocorre com qualquer outro teste diagnóstico, o valor diagnóstico da ecocardiografia sob estresse é maior em pacientes nos quais a probabilidade pré-teste de DAC é de grau intermediário10,18. Da mesma forma, a ecocardiografia sob estresse não é recomendada para avaliação inicial de pacientes assintomáticos sem DAC estabelecida. Em geral, pacientes com resposta positiva ao teste ergométrico, porém sem alteração da contração segmentar induzida pelo estresse, têm uma baixa taxa de eventos cardiovasculares adversos durante o acompanhamento tardio, embora um pouco maior que a de pacientes com resultado completamente negativo59, 60.

A ecocardiografia sob estresse pode ser de grande utilidade no manuseio clínico do paciente, mas não está indicada para avaliação periódica de rotina de pacientes estáveis que não apresentam mudança no quadro clínico.

Avaliação da gravidade da doença, estratificação de risco e prognóstico da DAC crônica

A função ventricular esquerda e a presença ou ausência de isquemia miocárdica induzida sob estresse físico ou farmacológico, avaliados pela ecocardiografia, têm influência importante no prognóstico em longo prazo, com maior mortalidade associada à diminuição da fração de ejeção ventricular35,41. Já a presença de resultado negativo para isquemia está associada ao baixo risco de eventos cardiovasculares durante o acompanhamento61,62. Em pacientes com infarto miocárdico prévio, a ecocardiografia sob estresse pode ser útil na avaliação da presença, distribuição e gravidade da isquemia miocárdica, com importantes implicações prognósticas63,64.

Avaliação da viabilidade miocárdica

Em pacientes com DAC, a função contrátil miocárdica pode estar deprimida devido à necrose miocárdica ou como resultado do miocárdio hibernado. Assim, em pacientes com doença multiarterial e função ventricular esquerda deprimida, a melhora da contração miocárdica segmentar durante baixas doses de dobutamina é considerada indicativa de reserva contrátil e é preditora de melhora da função ventricular após cirurgia de revascularização miocárdica65-70.

Em pacientes assintomáticos submetidos à cirurgia de revascularização cirúrgica com sucesso, a avaliação rotineira pela ecocardiografia sob estresse não é necessária nem indicada. A identificação de isquemia residual em pacientes assintomáticos não melhora a sua evolução. Entretanto, quando os sintomas persistem ou recorrem após cirurgia de revascularização, a ecocardiografia sob estresse pode ser útil na identificação de obstrução do enxerto, desenvolvimento de novas lesões obstrutivas ou mesmo na localização e avaliação da gravidade da isquemia residual em casos de revascularização incompleta.

Avaliação pré-operatória

De acordo com as recomendações do American College of Cardiology e American Heart Association Task Force, a ecocardiografia sob estresse pela dobutamina tem se tornado um método de grande valia na estratificação de risco pré-operatória de pacientes com DAC71. A ecocardiografia sob estresse pela dobutamina é recomendada para avaliação de pacientes com um ou mais fatores clínicos de risco cardíaco e limitada capacidade física para exercitar-se.

Vários estudos demonstraram o valor da ecocardiografia pela dobutamina na estratificação de risco pré-operatória em pacientes submetidos à cirurgia vascular. Um exame normal apresenta alto valor preditivo negativo (93 a 100%) para eventos cardiovasculares, e os pacientes com teste negativo podem ser submetidos à cirurgia sem outras investigações. A detecção de anormalidades de contração segmentar tem valor preditivo positivo que varia de 7 a 30%, que se assemelha àquele encontrado na cintilografia de perfusão com tálio72-74.

d- Utilização do contraste ecocardiográfico: O uso de contraste ecocardiográfico à base de microbolhas possibilita uma melhor definição dos bordos endocárdicos, permitindo uma avaliação mais adequada do espessamento miocárdico parietal e da função contrátil global e segmentar do ventrículo esquerdo, em repouso e sob estresse75-77. O contraste ecocardiográfico permite uma medida mais acurada dos volumes ventriculares e fração de ejeção, principalmente em casos de imagens subótimas, e tem comprovada utilidade na definição de alterações da anatomia cardiovascular78, 79.

Segundo as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia, a injeção intravenosa de agente de contraste aprovado é útil para melhorar as imagens bidimensionais e o registro espectral Doppler em pacientes com estudos subótimos. As publicações existentes têm definido como estudos de ecocardiografia bidimensional e com Doppler subótimos aqueles nos quais dois dos seis segmentos não são visualizados em uma projeção apical padrão no estado basal, ou quando não é possível a obtenção de um registro da velocidade máxima pelo Doppler espectral, respectivamente80.

Quando há diminuição da definição dos bordos endocárdicos, principalmente no pico do estresse, e imagens com qualidade subótima em até 30% dos pacientes, ocorre aumento da variabilidade intra e interobservador81. Nesses casos, o uso de contraste ecocardiográfico mostra melhora no delineamento endocárdico através da utilização exclusiva da imagem fundamental, ou quando é associado à imagem harmônica, especialmente para avaliar a contração miocárdica no pico do estresse74,82,83. A ecocardiografia sob estresse com utilização de contraste está indicada em pacientes com imagens ecocardiográficas subótimas em repouso, e a utilização do contraste em todos os pacientes não é recomendada79.

Vários estudos em animais e em humanos têm demonstrado a utilização do contraste na avaliação da perfusão miocárdica84-87. Entretanto, seu uso ainda está restrito a centros terciários, e a falta de padronização nos métodos quantitativos torna a interpretação de imagens de perfusão ecocardiográfica um desafio. Estudos multicêntricos são necessários para melhor padronização das técnicas de avaliação da perfusão miocárdica e definição de acurácia diagnóstica do método para detecção de DAC.

O desenvolvimento de transdutores com alta freqüência tem permitido a avaliação da artéria coronária descendente anterior em sua porção média e distal através da utilização da ecocardiografia transtorácica. Embora o uso de agentes de contraste tenha aumentado a exeqüibilidade do método, permanecem limitações inerentes à técnica do Doppler e quanto ao local de obtenção de fluxo coronariano88,89. A ecocardiografia de contraste com perfusão em tempo real, associada à quantificação do fluxo miocárdico regional, é uma técnica recente que possibilita a quantificação da reserva de fluxo coronariano89. Entretanto, a avaliação das artérias coronárias e a quantificação da reserva de fluxo pela ecocardiografia permanecem limitadas a pequenos estudos, não havendo consenso atual para sua indicação.

Uso da ecocardiografia transesofágica na DAC

A ecocardiografia transesofágica possibilita visualizar a porção proximal das coronárias. Vários estudos demonstraram que a análise das velocidades de fluxo no terço inicial da artéria coronária descendente anterior, associada ao uso de vasodilatadores como a adenosina ou o dipiridamol, permite uma avaliação não invasiva da reserva de fluxo coronariano. Embora limitado ao estudo da artéria descendente anterior, é um método que apresenta boa exeqüibilidade e acurácia para determinação do significado funcional de estenose e avaliação das alterações da microcirculação coronariana90-92.

Recomendações

Grau de recomendação I, nível de evidência B

Ecocardiografia transtorácica para avaliação inicial da função ventricular esquerda. Deve ser realizada por ecocardiografista nível II ou III36,39.

Ecocardiografia transtorácica na avaliação da função ventricular esquerda em pacientes com sinais de ICC, com mudança do quadro clínico ou exame físico (por exemplo, presença de novo sopro) Deve ser realizada por ecocardiografista nível II ou III35,36,39.

Ecocardiografia transtorácica na suspeita de complicações agudas do infarto miocárdico, como pseudo-aneurismas, aneurismas, CIV e insuficiência mitral. Deve ser realizada por ecocardiografista nível III35,36,41.

Ecocardiografia sob estresse como alternativa para estratificação de risco de pacientes com DAC. Deve ser realizada por ecocardiografista nível III36,45.

Ecocardiografia sob estresse farmacológico na avaliação de isquemia miocárdica, em indivíduos sintomáticos que não podem realizar teste ergométrico máximo ou quando o teste ergométrico não é diagnóstico. Deve ser realizada por ecocardiografista nível III46,70.

Ecocardiografia sob estresse na avaliação de isquemia miocárdica em indivíduos assintomáticos com teste-ergométrico positivo ou duvidoso. Deve ser realizada por ecocardiografista nível III46,55.

Ecocardiografia sob estresse farmacológico na avaliação pré-operatória de cirurgia não-cardíaca em pacientes com 3 ou mais fatores de risco para DAC, que não podem exercitar-se Deve ser realizado por ecocardiografista nível III71-74.

Ecocardiografia sob estresse na avaliação do significado funcional de lesões coronarianas no planejamento de angioplastia transluminal percutânea ou cirurgia de revascularização. Deve ser realizada por ecocardiografista nível III46-55.

Ecocardiografia sob estresse na avaliação de isquemia miocárdica em indivíduos com bloqueio de ramo esquerdo ou com alterações que impeçam uma adequada análise eletrocardiográfica de isquemia. Deve ser realizada por ecocardiografista nível III55,56,58.

Ecocardiografia sob estresse farmacológico na avaliação de viabilidade miocárdica (miocárdio hibernado) para planejamento de revascularização. Deve ser realizada por ecocardiografista nível III56,58,65-70.

Ecocardiografia transesofágica em pacientes com DAC crônica e fibrilação atrial58,92.

Grau de recomendação IIa, nível de evidência B

Ecocardiografia sob estresse na avaliação de reestenose após revascularização em pacientes com recorrência de sintomas típicos53,58.

Ecocardiografia sob estresse no diagnóstico de isquemia miocárdica em pacientes selecionados com probabilidade pré-teste de grau baixo para DAC10,58,59,62.

Ecocardiografia sob estresse na avaliação da função ventricular esquerda global com exercício66,67.

Ecocardiografia transtorácica contrastada para avaliação da função ventricular esquerda global e segmentar em pacientes com imagens subótimas. Deve ser realizada por ecocardiografista nível III58,75-83.

Ecocardiografia transtorácica contrastada para melhora do sinal Doppler em pacientes com imagem subótima. Deve ser realizada por ecocardiografista nível III58,80.

Ecocardiografia transtorácica contrastada para delineamento de bordos endocárdicos durante a ecocardiografia sob estresse, em pacientes com imagens subótimas, em repouso. Deve ser realizada por ecocardiografista nível III58,80,89.

Grau de recomendação IIb, nível de evidência C

Ecocardiografia contrastada com avaliação da perfusão miocárdica para determinação da área infartada e prognóstico da função ventricular. Deve ser realizada por ecocardiografista nível III84-86,88.

Grau de recomendação III, nível de evidência C

Ecocardiografia transtorácica na avaliação inicial de indivíduos assintomáticos com baixa probabilidade de DAC.

Ecocardiografia transtorácica de rotina em pacientes com DAC estável.

Ecocardiografia transtorácica, com contrastes, para delineamento de bordos endocárdicos durante a ecocardiografia sob estresse, em pacientes com janela acústica adequada.

Ecocardiografia transtorácica na reavaliação periódica de rotina de pacientes estáveis, sem mudança na terapia.

Ecocardiografia sob estresse como substituição rotineira do teste ergométrico em pacientes nos quais a análise eletrocardiográfica é adequada.

Ecocardiografia sob estresse para avaliação de rotina em pacientes assintomáticos, após revascularização.

Uso rotineiro do contraste ecocardiográfico em todos os pacientes para delineamento de bordas endocárdicas.

Avaliação da perfusão miocárdica para fins diagnósticos de isquemia induzida sob estresse.

1.3.5 - Radioisótopos: a) Metodologia em cardiologia nuclear: A cardiologia nuclear pode avaliar o coração enfocando os aspectos de perfusão miocárdica, integridade celular, metabolismo miocárdico, contratilidade miocárdica e função ventricular global ou segmentar. Habitualmente, todas essas avaliações são realizadas mediante vários exames. Com a incorporação aos recursos da cardiologia nuclear de equipamentos de última geração (detectores digitais duplos), novos radiofármacos e programas de computador mais sofisticados, essas avaliações podem ser obtidas com um único exame. Em nosso meio, os maiores limitantes desses métodos são os equipamentos (gama-câmeras) e os radiotraçadores (tálio-201, tecnécio-99m, isonitrila, tetrofosmin, e.g.), por serem produzidos fora do Brasil e necessitarem de importação. Em conseqüência, problemas que envolvem a relação custo-benefício restringem a utilização em larga escala dos métodos nucleares. A interpretação dos resultados dos exames, análise qualitativa e quantitativa, bem como os protocolos específicos, em função do radiofármaco utilizado, fogem ao escopo desta revisão e podem ser encontrados na Diretriz específica sobre cardiologia nuclear93.

b) Diagnóstico em geral e em situações especiais: Estudos de perfusão miocárdica têm importante espaço no diagnóstico da doença isquêmica, por usar método não invasivo, virtualmente isento de reações adversas ao radiotraçador, e de fácil aplicação aos pacientes. Com a técnica tomográfica - SPECT - pode-se confirmar ou excluir doença arterial coronariana com altos valores de sensibilidade (S) e especificidade (E)94.

Técnicas atuais de sincronização eletrocardiográfica e de quantificação regional, associadas ao estudo tomográfico, permitem objetivar informações concomitantes da perfusão miocárdica e da motilidade parietal do VE, aumentando de forma significativa o poder diagnóstico do método. Isto ocorre principalmente quando o estudo plano apresenta limitações, como nos casos de doença obstrutiva isolada de artéria circunflexa e em pacientes com lesões multiarteriais, de forma a elevar-se a S acima de 90%26,95. É preciso ressaltar que a análise da especificidade do método - usualmente relatada nos estudos entre 80 e 90%96 - é afetada por subestimação decorrente de viés, pois a maioria dos pacientes com cintilografia de perfusão normal acaba não sendo referido para o exame padrão-ouro da coronariografia.

Outro aspecto importante sobre a E, destacado em publicações recentes, relaciona-se a resultados "falso positivos" da cintilografia: são defeitos reversíveis moderados, detectados em pacientes que não apresentam lesões obstrutivas acima de 70% na cineangiocoronariografia. Em muitas dessas ocasiões, exames ultra-sonográficos intracoronarianos documentam que, mesmo lesões angiograficamente "não significativas", causam importantes alterações na capacidade de vasodilatação da circulação coronariana, capazes de provocar isquemia e miocárdio em risco97. Finalmente, especial atenção deve ser voltada para detecção de artefatos, principalmente com a técnica tomográfica, visando a minimizar problemas com atenuações98,99, movimentações100 e interferência de alças intestinais. Os índices numéricos de S e E são equivalentes para estudos cintilográficos, empregando traçadores marcados com 99mTc ou com 201Tl. Pela menor dose, melhor qualidade das imagens e maior facilidade de manuseio, os estudos com agentes marcados por 99mTc estão indicados como primeira escolha para pesquisa de isquemia. O estudo com 201Tl será relatado concomitantemente ao de isquemia e miocárdio viável101.

O diagnóstico de pacientes com suspeita de doença isquêmica do coração pode ser feito de diversas maneiras. Destas, uma estratégia é baseada na visualização direta, anatômica, da lesão coronariana pela cinecoronariografia; outra baseia-se na detecção dos efeitos funcionais da obstrução coronariana, por meio de estudos não-invasivos, como a cintilografia de perfusão nuclear. No caso deste método, especificamente, o excelente poder diagnóstico de detecção da presença de lesão coronariana obstrutiva combina-se à excepcional capacidade preditiva positiva e negativa para eventos cardíacos clinicamente muito relevantes (e.g. morte, infarto agudo), permitindo estratificar convenientemente o risco dos pacientes. Um estudo de perfusão miocárdica normal, realizado com protocolo adequado de estresse, carreia o mesmo prognóstico que um estudo cineangiocoronariográfico normal. Em grupos assim estudados, constata-se a evolução livre de eventos em cerca de 99% deles, no decorrer de um ano, mesmo quando têm teste de esforço positivo ou doença coronariana detectável pela coronariografia102.

Com base em critérios clínicos, os pacientes em investigação diagnóstica podem ser classificados em três grupos: a) com baixa probabilidade (<20%), perfazendo 10 a 20% dos casos avaliados; b) com moderada probabilidade (20-70%), correspondendo a 40 a 60% dos casos avaliados; e c) com alta probabilidade (>70%), encontrada em 10 a 20% dos indivíduos com DAC. O teste ergométrico isolado, no grupo dos pacientes com probabilidade intermediária, apresenta taxas de até 28% de falso negativos103, indicando a necessidade de se associar outro exame com maior valor de predição para triagem neste grupo de pacientes. O teste de perfusão miocárdica tem o potencial de estratificá-los em grupos de alto e baixo risco.

Situações especiais, como depressão do segmento ST > 1mm no ECG de repouso, síndromes de pré-excitação, revascularizações prévias (cirurgia ou angioplastia), bloqueio de ramo esquerdo, marcapasso ventricular, incapacidade para realizar esforço, hipertrofia ventricular ou uso de digoxina com depressão de ST > 1mm, são praticamente impossíveis de se avaliar com teste de esforço eletrocardiográfico, e constituem indicação formal para abordagem primária com teste de imagem provocador de isquemia. No entanto, é de fundamental importância essa abordagem ser realizada em associação ao TE, desde que não haja nenhuma limitação ou contra-indicação. O TE fornece vários parâmetros de valores, tanto diagnósticos como prognósticos, para a DAC, os quais são importantes para a interpretação juntamente com as imagens cintilográficas.

No processo de diagnóstico, alguns aspectos devem ser considerados para otimização dos resultados104. Pacientes obesos (principalmente se brevilíneos) apresentam maior propensão a artefatos por atenuação diafragmática, adiposidade localizada na face lateral do tórax e presença de alças intestinais sobrepondo-se à projeção do VE. Mulheres tendem a apresentar cavidades ventriculares menores e atenuação da parede anterior pelo tecido mamário. Pacientes com bloqueio de ramo esquerdo, apresentando assincronismo contrátil das paredes do VE, podem, por redução do período diastólico, ter perfusão diminuída, principalmente no septo e regiões adjacentes, sendo o fenômeno potenciado por aumento da freqüência cardíaca. O uso de terapêutica antiisquêmica pode alterar a relação de demanda miocárdica e fluxo coronariano, minimizando o aparecimento de isquemia durante o estresse.

Diante destas situações, todos os recursos disponíveis devem ser utilizados para minimizar os artefatos e melhorar a especificidade103, tais como agentes farmacológicos, que não acarretam aumento significativo da FC (dipiridamol e adenosina) na presença de BRE ou marcapasso105, provas farmacológicas em pacientes incapacitados de se exercitar para atingir um bom duplo produto, etc.

c) Pesquisa de viabilidade miocárdica: Quadros de disfunção ventricular esquerda global ou regional podem ser revertidos significativamente em pacientes com DAC mediante procedimentos de revascularização miocárdica. Os principais indicadores a serem avaliados para constatar tecido viável em regiões ventriculares dissinérgicas baseiam-se na presença de perfusão, integridade da membrana celular, de metabolismo e de reserva contrátil.Todos estes parâmetros são muito adequadamente avaliados pelas técnicas nucleares106.

O estudo de metabolismo com flúor-18-DG, bem como da perfusão com 201Tl (protocolos de repouso/redistribuição, ou estresse/redistribuição e reinjeção), apresenta mais elevados níveis de S para detecção de tecido viável em áreas acinéticas crônicas (85 a 95%) do que os observados em estudos com 99mTc-sestamibi (60 a 81%). Tem-se recomendado o uso de nitratos previamente à injeção do sestamibi para melhorar a acurácia deste método106,107.

As indicações para o diagnóstico da DAC, com os graus de recomendações e níveis de evidências, encontram-se na tabela VIII.

d- Avaliação de gravidade, estratificação de risco e prognóstico: Na avaliação da gravidade, estratificação de risco e prognóstico, a CMP tem por objetivo não só identificar a presença de isquemia miocárdica, mas possibilitar que, no manejo da DAC, haja uma separação dos pacientes com risco de morte e com risco de infarto não fatal, com baixo risco de eventos cardíacos. O grupo de risco intermediário de DAC é o que melhor se beneficia da CMP, havendo uma excelente relação custo-benefício, estratificando adequadamente o paciente e direcionando-o para o tratamento clínico ou invasivo.

Os aspectos cintilográficos mais importantes na análise da estratificação de risco e prognóstico da DAC são a extensão da lesão e a fração de ejeção. Associados a estes dois fatores, muitas situações clínicas interferem de maneira relevante, tais como: idade, diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia, hipertrofia ventricular esquerda, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio e outros26.

Vários estudos demonstraram que as principais variáveis cintilográficas que influenciam na decisão do manejo, são: a detecção da isquemia induzida; localização da isquemia, correlacionando-a com a coronária acometida; análise da extensão e a concomitância com outras paredes comprometidas e a identificação da associação de isquemia e necrose. Outras variáveis importantes na estratificação de risco são a presença de captação pulmonar na CMP com tálio e o aumento transitório do ventrículo esquerdo95.

Na avaliação da estratificação de risco, é fundamental que o cardiologista tenha noções da seqüência bayesiana, onde conhecimentos da probabilidade pré-teste da DAC, associados à sensibilidade e especificidade dos métodos não invasivos, possibilitam estabelecer uma adequada interpretação dos resultados, bem como a melhor estratégia a seguir (quadro I)96.

 

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Considerando as várias circunstâncias clínicas e variações anatômicas que envolvem os pacientes com DAC, alguns pontos merecem ser ainda considerados. Assim, na avaliação de 43 pacientes com lesão em tronco da coronária esquerda (TCE), Nygaard e cols.97, em 1984, encontraram alteração cintilográfica em 95% dos casos, sendo associados a alterações sugestivas de TCE 14%, lesão multiarterial, 67%. Em 42% dos pacientes, havia captação pulmonar pelo 201Tl. Iskandrian e cols.98, em 1993, encontraram três variáveis independentes preditoras de lesões multiarteriais e TCE em 834 pacientes, os quais incluíam anormalidades cintilográficas de múltiplos vasos, decréscimo da freqüência cardíaca no exercício e a depressão do segmento ST.

Na avaliação do prognóstico e acompanhamento em longo prazo, Kaul e cols.99, estudando 382 pacientes pela análise de regressão de Cox, incluindo variáveis clínicas, teste de esforço, cintilografia e angiografia, concluíram que o número de segmentos anormais na cintilografia foi o mais importante preditor independente de futuros eventos cardíacos. Outros estudos também indicam que o número de defeitos cintilográficos reflete-se na extensão do miocárdio de risco, tendo grande valor no prognóstico de eventos subseqüentes.(100-102). Entretanto, outros autores sugerem que a captação pulmonar com o tálio-201 é melhor preditora que o número de defeitos perfusionais103,104.

A CMP com exercício e teste farmacológico acumulou, ao longo de 29 anos de existência, grande quantidade de estudos clínicos em milhares de pacientes, adquirindo ampla evidência científica no estudo do diagnóstico e prognóstico da DAC.

Os preditores de eventos cardíacos dependem da seleção dos pacientes. Nos pacientes com DAC sem infarto do miocárdio (IM) prévio, os defeitos reversíveis na cintilografia possuem grande valor prognóstico. Nos pacientes com IM prévio, os defeitos fixos, associados ou não aos reversíveis, passam a ser valorizados. A extensão desses defeitos expressa a possibilidade de diminuição da FEVE, que é uma importante preditora de eventos cardíacos fatais105,106.

Iskandrian e cols., em 1998, analisando 14 estudos que envolviam mais de 12000 pacientes enfocando o valor prognóstico da CMP com SPECT, encontraram a média anual de eventos fatais de 0,6% com resultados normais e de 7,4% com exames alterados108.

Hachamovitch e cols.109 mostraram que a incidência de angiografia coronariana foi de 1% em 834 pacientes classificados como de intermediário risco pelo escore da Duke do teste ergométrico e baixo risco pelo SPECT com Tc-99m. Nos pacientes de risco intermediário, pelo escore de Duke, e com CMP normal, a incidência de eventos fatais e não fatais foi de 0,4%. Por outro lado, com CMP anormal, a incidência foi de 8,9%.

Uma estratégia ideal para a estratificação de risco da DAC é sugerida por Iskandrian e Verani110 (quadro II).

 

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As indicações na identificação da gravidade, valor prognóstico e estratificação de risco da DAC com os graus de recomendações e níveis de evidências, encontram-se na tabela IX.

 

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e- Avaliação terapêutica: Avaliação da terapêutica clínica: Os exames nucleares em cardiologia possuem alta reprodutibilidade, com estudos que demonstram coeficiente de concordância de 0,94111, 112, muito úteis no acompanhamento dos pacientes em tratamento medicamentoso para a DAC.

Mahmarian e cols.113, em 1994, demonstraram pela CMP que a nitroglicerina transdérmica foi capaz de reduzir a extensão de isquemia miocárdica induzida pelo exercício. Dakik e cols.114, em 1998, estudando pacientes em tratamento clínico comparado com angioplastia, observaram pelo SPECT maior redução dos defeitos de perfusão no grupo de tratamento medicamentoso. Semelhante observação foi encontrada no VIVA Trial115, onde o SPECT e outros exames evidenciaram melhora na perfusão miocárdica nos pacientes tratados com o fator de crescimento endotelial vascular.

Avaliação nos pacientes submetidos à angioplastia coronariana: Muitos estudos demonstraram isquemia residual em torno de 20 a 30% após o procedimento de angioplastia. Defeitos fixos podem ser decorrentes de infartos ocorridos durante a angioplastia. Os demais defeitos possuem vários mecanismos, tais como estenoses não dilatadas, estenose residual significante na artéria dilatada, dissecção na artéria dilatada, recuperação tardia da reserva de fluxo, oclusão de colaterais, progressão da doença aterosclerótica, injúria do vaso pelo balão da angioplastia e reestenose116.

A possibilidade de a CMP detectar a reestenose foi testada em estudo que envolveu 89 pacientes, em comparação com o teste ergométrico. Em 6 meses, a reestenose ocorreu em 42% dos pacientes e foi corretamente diagnosticada pela cintilografia em 74% dos casos e em 50% pelo teste de esforço117,118.

Outros estudos também demonstraram a superioridade da cintilografia em predizer a reestenose pós angioplastia119,120. Estudos através de cintilografia com teste farmacológico foram igualmente eficazes na avaliação da reestenose121. A acurácia da angiografia radioisotópica em predizer a reestenose maior que 50% do vaso dilatado foi de 73% na fase inicial e 77% no período de 4 a 12 meses122.

Avaliação nos pacientes submetidos a revascularização cirúrgica: As várias técnicas dos exames nucleares oferecem grande contribuição no manejo dos pacientes submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio. Tanto na seleção prévia, como nos resultados precoces e tardios, o método oferece dados que podem mudar expressivamente o prognóstico. Pacientes com exames normais ou com pequenos defeitos fixos ou reversíveis não costumam ter benefício com intervenções para revascularização miocárdica. Por outro lado, pacientes sintomáticos com lesões moderadas e críticas, com anormalidades perfusionais extensas, devem ser preferentemente tratados com angioplastia ou revascularização cirúrgica.

Existem casos complexos, onde o miocárdico é comprometido por isquemia ou necrose extensa, que possuem bom prognóstico com a revascularização cirúrgica, quando selecionados pelos estudos de viabilidade miocárdica e G-SPECT. Muitos pacientes com essas características necessitam do diagnóstico diferencial entre miocárdio hibernante e atordoado, adequadamente avaliados por estas técnicas. Vários estudos demonstraram que as recuperações dos defeitos reversíveis e fixos que possuem viabilidade exercem fundamental papel no prognóstico. Também foi amplamente demonstrada a recuperação da mobilidade ventricular após as técnicas de revascularização mecânica e cirúrgica123-127.

As indicações para a avaliação terapêutica da DAC, com os graus de recomendações e níveis de evidências, encontram-se na tabela X.

1.3.6- Angiografia coronariana: Avaliação inicial dos pacientes com dor torácica inclui história clínica detalhada, exame físico para descartar causas não cardíacas para a dor torácica, realização de testes e procedimentos úteis para o diagnóstico e avaliação da gravidade da doença arterial coronariana (DAC).

As lesões coronarianas são significativas quando há obstrução de uma ou mais artérias epicárdicas, com no mínimo 70% de estenose e/ou tronco de coronária esquerda com no mínimo 50%, sendo tais obstruções avaliadas e mensuradas pela cineangiocoronariografia (CATE). O método também permite detectar uma minoria de pacientes com sintomas de angina estável sem obstruções coronarianas, presentes na disfunção endotelial e espasmo coronariano, além de diagnosticar fatores cardíacos que aumentam o consumo de oxigênio, podendo desencadear a dor anginosa, como, por exemplo, a estenose aórtica e a cardiomiopatia hipertrófica.

Os testes adicionais na angina estável são baseados na probabilidade de DAC significativa, sendo esta probabilidade decorrente do tipo da dor, sexo, co-morbidade e idade do paciente19-22. Fatores como tabagismo (mínimo de meio maço/dia por 5 anos ou 25 maços/ano), colesterol total (> 250 mg/dl) e glicemia de jejum (>140 mg/dl), aumentam também a chance de DAC. Outros fatores, como história familiar e hipertensão, não são fortemente preditivos.

Após a probabilidade ter sido estimada, ela é categorizada como baixa, intermediária e alta, de acordo com valores estabelecidos: 10 a 90% nos casos intermediários, <10% nos casos de baixa probabilidade e >90% nos casos de alta probabilidade.

Nos pacientes com baixa probabilidade de DAC, testes adicionais baseiam-se na pesquisa de causas não cardíacas para a dor torácica. Nos casos de alta probabilidade, deve-se seguir com a investigação diagnóstica para determinar o risco individual do paciente ter um evento cardíaco, como o infarto do miocárdio fatal ou não fatal, ou seja, a estratificação do risco cardíaco; e, por fim nos casos de probabilidade intermediária, fazem-se necessárias dos métodos subseqüentes, tanto para o diagnóstico da DAC quanto para a estratificação do risco. Dentre os testes adicionais, encontra-se uma variedade de métodos hoje disponíveis, como eletrocardiograma (ECG) de esforço, ecocardiograma com estresse, cintilografia miocárdica com estresse e cineangiocoronariografia.

A escolha de cada um destes métodos deve basear-se em dados do paciente, como, por exemplo, o condicionamento físico e tolerabilidade ao esforço; achados no ECG de repouso, como o bloqueio de ramo, marcapasso definitivo, alterações de repolarização, entre outros; história prévia de doença coronariana, como infarto do miocárdio ou revascularização; preferência do paciente e ocupação do paciente, como profissões em que há necessidade do diagnóstico preciso pelo risco a outras pessoas ou ausência de socorro médico, caso haja um eventual infarto agudo do miocárdio.

Como a mortalidade geral de pacientes com angina estável é baixa (cerca de 1% ao ano), seria inadequado um método diagnóstico que oferecesse uma incidência maior de complicações e morte. No caso do CATE diagnóstico, as taxas de complicações são baixas e tiveram uma redução progressiva nos últimos 30 anos (tab. XI)128. Comparativamente, a mortalidade no CATE diagnóstico apresentou um declínio de 1% em 1960129 para 0,12% entre 1984 a 1987130, devido à melhoria do equipamento e cateteres, além do aprimoramento da técnica, apesar do número de pacientes de maior risco para o procedimento ter se elevado.

 

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Alguns pacientes são submetidos ao estudo invasivo, pois é o mais acurado método para diagnóstico de lesões coronarianas obstrutivas e também, em casos incomuns, causas não ateroscleróticas para angina, como espasmo coronariano, anomalia coronariana, doença de Kawasaki e dissecção primária da coronária. Porém, na maioria dos casos, os testes não invasivos são realizados primeiramente, como já foi exposto.

A indicação como método inicial para diagnóstico pode ter um papel em casos especiais, como na dor torácica sugestiva de isquemia em que os testes não invasivos estão contra-indicados ou há um improvável benefício devido a doenças graves, inabilidade física para o método não invasivo ou características do paciente. Testes invasivos também têm uma razoável indicação em pacientes de alto risco para doença arterial coronariana e com resultados dos testes não invasivos conflitantes ou não claramente diagnosticados, ou, ainda, naqueles pacientes com profissões de risco populacional, como, por exemplo, pilotos de aviões, bombeiros e atletas profissionais.

Outros grupos necessitam de considerações especiais. Estudos recentes sugerem que mulheres com testes positivos, tanto no teste de esforço quanto no tálio, são menos referidas em outros testes não invasivos adicionais (4% x 20% para homens) e testes invasivos (34% x 45% para homens)131. São incertas as causas destas diferenças e como elas afetam o diagnóstico132,133.

Adicionalmente, a avaliação da dor torácica em pacientes idosos pode ser difícil130,133,134, porque relatos de dor torácica, cansaço e dispnéia são comuns, bem como condições mórbidas que simulam angina, com menor valorização dos sintomas isquêmicos com a idade avançada. Uma freqüência avançada de ECG de repouso anormal e dificuldade de realização do esforço também complicam os resultados de testes não invasivos. Além disso, a alta prevalência da doença nessa população reduz o valor do resultado negativo em testes não invasivos. O CATE diagnóstico acrescenta pouco risco em idosos, quando comparado aos pacientes jovens. Nestas condições, existem autores135 que utilizam testes invasivos preferencialmente nessa faixa de população.

Outros pacientes necessitam do CATE com ventriculografia para avaliar o prognóstico e extensão da DAC e o grau de disfunção ventricular esquerdo, pois são os principais determinantes para os resultados em longo prazo19,136-139. O mais simples e mais usado método para descrever a extensão da DAC, separa os pacientes em uniarterial, biarterial, triarterial ou lesão em tronco da coronária esquerda140-143. O tempo de sobrevida diminui com o envolvimento de vasos adicionais, com o comprometimento da descendente anterior e com disfunção ventricular esquerda137,144.

Pacientes requerem CATE também porque são candidatos para revascularização, tanto por angioplastia quanto por cirurgia. Portanto, necessitam, inicialmente, da definição da anatomia coronariana, a saber se há indicação para esse tipo de procedimento. Entre esses pacientes estão incluídos os com angina e evidência clínica de insuficiência cardíaca e os que tenham experimentado uma morte cardíaca ou arritmia ventricular grave. Nesses casos, a realização do CATE como primeira opção é uma escolha razoável.

A maioria dos casos apresenta sintomas anginosos crônicos, não incluídos nas categorias acima. Para estes, a questão é decidir se devem ser submetidos à revascularização ou se devem iniciar o tratamento clínico e permitir a revascularização nos casos de falência clínica. Por isso é importante referir ao CATE com ventriculografia esquerda quando a revascularização é proposta, visando melhorar a sobrevida. A cineangiocoronariografia é efetiva quando o prognóstico do paciente frente ao tratamento clínico é ruim, com melhora após o tratamento de revascularização, seja por angioplastia ou cirurgia.

A tabela XII mostra os resultados dos testes não invasivos e o risco de morte anual, dividindo em menor que 1%, entre 1 e 3% e maior que 3%. Estes dados podem ser usados para orientar as decisões acerca da necessidade do CATE e, por conseguinte, da revascularização, visando ao aumento da sobrevida. A tabela XIII lista as recomendações para a realização de estudos invasivos em pacientes com angina estável, baseado nas recomendações do Guidelines ACC/AHA para portadores de angina estável.

 

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1.3.7- Ressonância nuclear magnética - A ressonância magnética do coração ou cardíaca (RMC) é uma técnica não invasiva de imagem cardíaca, que vem apresentando intenso desenvolvimento tecnológico, com repercussão na aplicação clínica nos últimos anos. Várias modalidades e tipos de exames, usando a ressonância magnética cardíaca, podem ser feitos com diferentes objetivos. De uma forma geral e do ponto de vista clínico, a ressonância magnética cardíaca apresenta hoje funcionalidades similares às da ecocardiografia e às da medicina nuclear. Em algumas situações, a RMC apresenta ainda informações exclusivas, mais acuradas ou mais reprodutíveis.

Nestas diretrizes, as indicações do uso da RMC em pacientes com angina estável crônica suspeita ou confirmada aparecem divididas de acordo com o tipo de RMC a ser realizada e seu objetivo ou indicação.

Com relação ao tipo de RMC, podemos listar: RMC com avaliação da função ventricular e anatomia cardíaca em repouso; RMC com avaliação da função ventricular e viabilidade miocárdica em repouso; RMC com avaliação da função ventricular e perfusão miocárdica durante estresse farmacológico - dobutamina, dipiridamol ou adenosina.

Com relação à indicação do exame, a RMC é apresentada com indicação de avaliação diagnóstica e prognóstica.

O termo "limitação técnica", aqui utilizado, refere-se a limitações técnicas na realização, aquisição e interpretação de imagem, que podem ocorrer e levam a um desempenho não ideal dos métodos de imagem. Exemplos freqüentes de limitações técnicas são a janela ecocardiográfica inadequada, DPOC ou deformidades torácicas para o ecocardiograma; o bloqueio de ramo esquerdo, obesidade, grande volume abdominal e grande volume mamário na mulher para a medicina nuclear, entre muitos outros. Ainda problemas de movimentação, pouca colaboração do paciente, ou outros fatores, podem interferir na geração da imagem de forma ideal. Todos estes exemplos e outras causas que tornem a interpretação da imagem não adequada foram incluídos no termo "limitação técnica".

Recomendações para uso da ressonância magnética cardíaca de repouso (avaliação da função ventricular global e segmentar e anatomia em repouso) no diagnóstico em pacientes com suspeita de angina estável crônica

Grau de recomendação I - Nível de evidência B145-148

Pacientes com dor torácica e suspeita de dissecção de aorta.

Grau de recomendação I - Nível de evidência C

Pacientes com sopro sistólico sugestivo de estenose aórtica e/ou cardiomiopatia hipertrófica com limitação técnica no ecocardiograma; pacientes com sintomas compatíveis com disfunção ventricular esquerda associada a dor precordial ou suspeita de equivalente isquêmico e com limitação técnica no ecocardiograma; pacientes sem histórico de infarto miocárdico prévio (ou história não confirmada), porém com sinais sugestivos de infarto ao ECG e com limitação técnica no ecocardiogrma; pacientes com dor torácica com evidências clínicas de doença valvar, pericárdica ou doença miocárdica primária e com limitação técnica no ecocardiograma; pacientes com dor torácica e suspeita de isquemia miocárdica com ECG de repouso não-diagnóstico e com limitação técnica no ecocardiograma e medicina nuclear.

Grau de recomendação IIb - Nível de evidência C

Avaliação complementar ao ecocardiograma para suspeita de cardiomiopatia hipertrófica.

Paciente com clique ou sopro sugestivo de prolapso de valva mitral com limitação técnica no ecocardiograma.

Grau de recomendação III - Nível de evidência C

Avaliação da função ventricular global e regional em pacientes sem sintomas de insuficiência ventricular esquerda ou em pacientes com função ventricular esquerda bem documentada pelo ecocardigrama.

Recomendações para uso da ressonância magnética cardíaca de repouso (avaliação da função ventricular global e segmentar e da viabilidade miocárdica em repouso) no diagnóstico em pacientes com suspeita de angina estável crônica.

Grau de recomendação I - Nível de evidência B

Pacientes com sintomas de ICC, disfunção ventricular, doença arterial coronariana documentada e com possibilidade técnica para revascularização miocárdica com áreas de acinesia ou discinesia e com contra-indicação para realização de estudo de estresse por ecocardiograma ou medicina nuclear (lesões críticas, arritmia ventricular, DPOC, etc), ou, ainda, com limitações técnicas no ecocardiograma149-155; pacientes com suspeita de infarto do miocárdio prévio sem confirmação por outros métodos diagnósticos (detecção de infartos subendocárdicos ou microinfartos)149, 152.

Grau de recomendação I - Nível de evidência C

Pacientes diabéticos e disfunção ventricular ou áreas de acinesia ou discinesia.

Grau de recomendação IIa - Nível de evidência B149-155

Pacientes com sintomas de ICC, disfunção ventricular, doença arterial coronariana documentada e com viabilidade técnica para revascularização miocárdica, com áreas de acinesia ou discinesia sem contra-indicações para realização de estudo de estresse por ecocardiograma ou medicina nuclear.

Grau de recomendação IIb - Nível de evidência B149-155

Paciente com disfunção ventricular importante, doença arterial coronariana documentada (mais de um vaso), com angina típica ou infarto prévio documentado para avaliar a viabilidade miocárdica global ou segmentar e como suporte à estratégia de revascularização miocárdica.

Avaliação diagnóstica da presença de infarto do miocárdio prévio em paciente sem confirmação definitiva pela história e com evidências sugestivas, mas não confirmatórias, ao ECG ou ecocardiograma.

Grau de recomendação III - Nível de evidência C

Paciente com suspeita de angina estável, sem ICC e sem histórico de infarto miocárdico prévios ou sinais sugestivos ao ecocardiograma ou ECG.

Avaliação da viabilidade miocárdica em pacientes com suspeita de angina estável, com ICC e predomínio de regiões com hipocinesia e espessura ventricular preservadas ao ecocardiograma ou com outras informações altamente sugestivas de viabilidade miocárdica preservadas.

Recomendações para uso da ressonância magnética cardíaca de estresse (avaliação da função ventricular global e segmentar e da perfusão miocárdica durante estresse farmacológico - dobutamina, dipiridamol ou adenosina) no diagnóstico em pacientes com suspeita de angina estável crônica

Grau de recomendação I - Nível de evidência B156-164

Pacientes com probabilidade pré-teste intermediária de doença arterial coronariana e incapazes de realizar exercício físico eficaz e com limitações técnicas no ecocardiograma ou medicina nuclear de estresse.

Grau de recomendação I - Nível de evidência C

Pacientes com revascularização miocárdica prévia (angioplastia ou cirurgia) e com limitações técnicas no ecocardiograma ou medicina nuclear de estresse; pacientes com probabilidade pré-teste intermediária de doença arterial coronariana e capazes de realizar esforço físico eficaz, porém com uma das alterações abaixo no ECG de repouso e com limitações técnicas no ecocardiograma e medicina nuclear de estresse: pré-excitação (Wolf Parkinson White), mais de 1mm de depressão do segmento ST, bloqueio de ramo esquerdo.

Avaliação da reestenose após angioplastia em pacientes com sintomas recorrentes atípicos e com limitação técnica no ecocardiograma e medicina nuclear.

Grau de recomendação IIa - Nível de evidência C

Avaliação da reestenose após angioplastia em pacientes com sintomas recorrentes típicos e com limitação técnica no ecocardiograma ou medicina nuclear.

Grau de recomendação IIb - Nível de evidência C

Pacientes com baixa ou alta probabilidade pré-teste de doença arterial coronariana e com limitações técnicas no ecocardiograma e medicina nuclear de estresse; pacientes com probabilidade pré-teste alta ou baixa de doença arterial coronariana e capazes de realizar esforço físico eficaz, porém com uma das alterações abaixo no ECG de repouso e com limitações técnicas no ecocardiograma e medicina nuclear de estresse: pré-excitação (Wolf Parkinson White), mais de 1mm de depressão do segmento ST, bloqueio de ramo esquerdo, uso de digoxina e depressão do segmento ST <1mm, hipertrofia de VE com depressão do segmento ST <1mm.

Como teste inicial em pacientes com ECG de repouso normal e limitações técnicas no ecocardiograma e medicina nuclear de estresse.

Grau de recomendação III - Nível de evidência C

Avaliação de rotina em pacientes após revascularização miocárdica.

Recomendações para uso da ressonância magnética cardíaca de repouso e de estresse na avaliação prognóstica em pacientes com suspeita de angina estável crônica

Grau de recomendação I - Nível de evidência B

Avaliação da viabilidade miocárdica (miocárdio hibernado) para planejamento da revascularização149-155; avaliação da função ventricular em repouso e durante estresse com dobutamina156-158,161-163,165-167,165-169 ; avaliação prognóstica de sobrevida ou infarto em pacientes com limitação técnica no ecocardiograma154-156; avaliação da função ventricular seqüencial para seguimento do efeito de intervenção terapêutica (maior reprodutibilidade da função ventricular esquerda pela ressonância magnética)151,165,166,168,169.

Grau de recomendação I - Nível de evidência C

Avaliação da extensão, localização e gravidade da isquemia miocárdica pela função ou perfusão miocárdica de repouso ou estresse; avaliação da significância funcional das lesões coronarianas no planejamento de angioplastia coronariana; avaliação da função ventricular para guiar a terapêutica medicamentosa em pacientes com disfunção ventricular conhecida ou suspeita e com limitação técnica no ecocardiograma.

Grau de recomendação IIb - Nível de evidência C

Avaliação de pacientes assintomáticos com teste de esforço, ecocardiograma de estresse ou medicina nuclear positivos.

Grau de recomendação III - Nível de evidência C

Avaliação de pacientes assintomáticos com baixa probabilidade de doença arterial coronariana; avaliação de pacientes estáveis para os quais nenhuma alteração terapêutica está sendo planejada; substituição do teste de esforço para pacientes nos quais o teste ergométrico deve ser suficiente; avaliação de rotina em pacientes após revascularização miocárdica.

1.3.8 - Tomografia computadorizada de alta resolução: A tomografia computadorizada avalia a carga de placas de ateroma que é representada pela calcificação coronariana (CAC) e também pode avaliar as obstruções coronarianas por meio da angiografia não-invasiva. A CAC se correlaciona com a carga de placas de ateroma em estudos anatomopatológicos e de ultra-som intracoronariano170. A carga de placa, por sua vez, correlaciona-se com o risco de eventos clínicos170,171 . Metanálise publicada recentemente, com uma população que equivale a um seguimento de 13.000 pessoas-anos de observação, mostrou o papel independente dos escores de cálcio coronariano na predição de eventos clínicos, sem intervenção dos fatores de risco clássicos (tab. XIV)171.

 

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Como a CAC aumenta com a idade, uma outra possibilidade é a avaliação dos escores de cálcio, segundo os percentuais de distribuição para a idade e sexo. São classificados como de alto risco para eventos coronarianos indivíduos com escores acima de 400 ou acima do percentual 75 para a idade e sexo 170, 172. Kondos e cols.172 avaliaram esses escores num estudo prospectivo de 5635 indivíduos assintomáticos com idade entre 30-76 anos submetidos a EBT com risco baixo e médio de DAC. A presença de CAC associou-se a um risco 10,6 vezes maior nos homens e 2,6 vezes maior nas mulheres, quando comparados à ausência da CAC. Naqueles com CAC acima do percentual 75 para idade e sexo, o risco de eventos coronarianos maiores (infarto do miocárdio fatal ou não) foi no mínimo duas vezes maior do que o dos indivíduos nos outros três percentuais de distribuição. Esses achados ocorreram após ajuste para os fatores de risco para a DAC.

A distribuição dos escores de cálcio, avaliada pela tomografia ultra-rápida para homens e mulheres em população branca brasileira, foram recentemente publicados173,174. É importante enfatizar que esses escores, bem como a maioria dos dados da literatura, foram obtidos em aparelhos ultra-rápidos e não em tomógrafos de múltiplos detectores. Contudo, aceita-se equivalência entre os dois métodos para escores de cálcio acima de 100. Há evidência, também, de que a ausência de calcificação associa-se ao baixo risco de eventos coronarianos no curto prazo. Entretanto, esse risco, mesmo baixo, não é ausente 170. A presença de grandes cargas de placa detectadas pela tomografia não deve ser utilizada como indicativo para a angiografia coronariana já que, embora a sensibilidade da tomografia ultra-rápida para o diagnóstico de obstrução coronariana beire os 95%, sua especificidade está apenas ao redor de 66%. A avaliação da CAC pela tomografia computadorizada não tem utilidade em indivíduos com o diagnóstico clínico de doença coronariana, já que a mesma não afetará o manuseio do paciente .

Assim, para indivíduos com diagnóstico firmado de doença coronariana:

Grau de recomendação III, nível de evidência C.

Da mesma forma, não está indicada em indivíduos assintomáticos de baixo risco (<10% em 10 anos) ou alto risco, segundo os escores de Framingham (> 20% em 10 anos), já que não há evidências de sua efetividade em mudar a conduta terapêutica.

Assim, para indivíduos com alto ou baixo risco pelo escore de Framigham,

Grau de recomendação III, nível de evidência C.

Até o momento, as evidências mostram que a avaliação da CAC poderá ser útil para melhorar a avaliação de indivíduos com risco intermediário (10-20%). Caso haja cargas de placa moderadas a altas, o paciente poderá ser promovido para a categoria de alto risco e assim serem adotadas medidas para essa categoria, isto é, uso de aspirina e estatinas para diminuir o LDL-C < 100 mg/dL ao invés de < 130 mg/dL

Pacientes com risco moderado pelo escore de Framinghanm

Grau de recomendação IIB, nível de evidência B.

Com relação à angiografia coronariana não-invasiva pela tomografia computadorizada, embora os resultados dos estudos com tomógrafos de múltiplos detectores (>16 cortes simultâneos) pareçam promissores175, ainda não há evidência de que a mesma irá substituir a angiografia convencional ou os métodos de estresse na avaliação da doença coronariana. Não há indicação formal para a angiografia por tomografia computadorizada no momento na investigação da doença coronariana.

Angiografia coronariana por tomografia computadorizada

Grau de recomendação IIB, nível de evidência B.

1.4- Situações Especiais

Poucos são os grupos que merecem consideração mais pormenorizada, pois, no geral, as abordagens diagnóstica e terapêutica seguem o mesmo padrão e objetivos de redução de sintomas, visando a um melhor prognóstico e redução do risco de eventos. Cada um desses subgrupos será tratado em sua especificidade, destacando os aspectos em que diferem do que já foi descrito anteriormente nesta diretriz.

1.4.1- Idosos: O Brasil possuirá, em 2020, a sexta população mundial de idosos, ou seja, indivíduos que têm idades > a 65 anos (OMS). É necessário, por conseguinte, que o médico se familiarize cada vez mais com as modificações estruturais, funcionais e hemodinâmicas relacionadas ao envelhecimento, e com as informações obtidas por meio da medicina baseada em evidências, a fim de melhor conduzir o tratamento desses idosos. Entretanto, as exclusões dos idosos dos grandes estudos clínicos têm sido freqüentes, dificultando o estabelecimento de condutas padronizadas para essa faixa etária.

O idoso apresenta características próprias na manifestação das doenças, na resposta à terapêutica e no efeito colateral do medicamento. Constitui um grupo de maior risco para o aparecimento das doenças degenerativas em geral e cardiovasculares em particular, além de apresentar maior número de co-morbidades.

A DAC representa, atualmente, a principal causa de morte no idoso. Estudos com autópsia demonstram prevalência de DAC na ordem de 70% em indivíduos com mais de 70 anos176. Entretanto, apenas cerca de 20 a 30% dos idosos apresentam manifestações clínicas de insuficiência coronariana177.

Apesar da doença ser tão prevalente, existe dificuldade em se fazer o diagnóstico, provavelmente devido às diferenças nas manifestações clínicas da DAC em idosos e não idosos178. A angina relacionada com esforços, geralmente é a primeira manifestação de insuficiência coronariana em não idosos; já nos idosos, esse tipo de manifestação ocorre em menos da metade dos portadores de DAC179. A manifestação de angina tanto pode ser menos intensa, quanto pode não ocorrer, devido à menor atividade física, que é a regra nessa população. Por outro lado, há outra peculiaridade dos mais idosos, que é a grande freqüência de equivalentes anginosos. Dentre eles, destaca-se a dispnéia (secundária ao aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, decorrente do processo isquêmico que fica sobreposto à complacência diminuída em virtude do próprio envelhecimento). A DAC ainda pode se manifestar sob forma de síncope, tonturas, palpitações, edema agudo dos pulmões, além do infarto agudo e da morte súbita como primeira manifestação da doença179. Como fator complicador do reconhecimento dos sintomas, a dor anginosa do idoso ainda precisa ser diferenciada de outras causas de dor torácica, como as dores músculo-esqueléticas, as de etiologia no aparelho digestivo, dores pleurais, pericárdicas e aquelas relacionadas a distúrbios psiquiátricos180.

Até a idade de 65 anos, a prevalência de DAC sintomática é maior no sexo masculino que no feminino, passando a ser equivalente, em ambos os sexos, a partir da 8ª década.

Nos idosos, é de fundamental importância pesquisar e tratar as prováveis co-morbidades, como anemia, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doenças da tireóide3, que podem funcionar como precipitadores de episódios de angina.

O exame físico em idosos também é limitado para o diagnóstico de DAC, ocorrido devido aos muitos achados clínicos associados à isquemia, como 4ª bulha, ou sopro sistólico secundário à insuficiência mitral isquêmica, que podem estar presentes em idosos na ausência de doença isquêmica miocárdica.

As solicitações de exames gerais e especiais estão nas seções específicas, o que significa que não são diferentes para os idosos.

Tratamento: O tratamento da DAC objetiva melhorar o prognóstico, prevenindo infarto e morte súbita, além de melhorar a qualidade de vida, reduzindo-se os sintomas181, que é o maior objetivo no tratamento dos idosos. É necessário atuar nos fatores de risco, estabelecer tratamento clínico, via cateter ou cirúrgico.

Tratamento clínico: Deve-se considerar a função ventricular esquerda e a presença de co-morbidades.

Todos os indivíduos portadores de angina estável devem utilizar aspirina. Este medicamento utilizado na dosagem de 75 mg/dia reduziu em 34% os eventos primários (infarto do miocárdio e morte súbita) e 32% os eventos secundários.

Os hipolipemiantes devem ser utilizados devido às evidências de redução de risco de morte e de IAM não fatal nos estudos de prevenção primária e secundária2. Num estudo que utilizou pravastatina, a análise do subgrupo de idosos, com idades entre 65 e 69 anos, demonstrou redução de 28% do risco de mortalidade por DAC; já entre aqueles com idades ³ 75 anos, a redução foi de 15%182. Especialmente importantes foram os resultados do Heart Protection Study183, onde ficou claro que, no subgrupo de 1.263 idosos, divididos em faixas etárias de 75-80 anos e de 80-85 anos, tiveram redução significativa da taxa de eventos [142 (23,1%) grupo tratado vs 209 (32,3%) grupo placebo; p=0,002] sem aumentar a mortalidade por causas não cardíacas e com poucos efeitos colaterais causados pela sinvastatina.

Betabloqueadores (BB) são também medicamentos de primeira escolha, pois, em estudos envolvendo idosos, observou-se redução significativa, aproximadamente de 32% de eventos cardíacos fatais e não fatais. Todavia, não há trabalhos que envolvam idosos portadores de angina estável medicados com esse grupo farmacológico e, apesar de reduzirem a incidência de eventos cardíacos no pós IAM e a mortalidade em pacientes com HAS, eles continuam sendo subutilizados em idosos .

Os nitratos não reduzem a mortalidade de portadores de DAC; entretanto, diminuem freqüência e intensidade dos episódios de angina e aumentam tolerância ao esforço, melhorando a qualidade de vida dos idosos portadores de DAC181. Podem ser utilizados em associação com outros antianginosos. Nessas circunstâncias, é necessário lembrar a impossibilidade de se associar o nitrato com os inibidores da fosfodiesterase-5 (sildenafil, tadalafil e vardenafil) utilizados para tratar a disfunção erétil184.

Os antagonistas dos canais de cálcio diidropiridínicos de curta ação devem ser evitados, uma vez que aumentam a ocorrência de eventos cardíacos em portadores de doença isquêmica do miocárdio. Por outra, os de longa duração e os não diidropirimidínicos, verapamil e diltiazem, são eficazes em aliviar os sintomas e não aumentam a ocorrência de eventos cardíacos em pacientes com DAC.

Agentes com ação no metabolismo, como a trimetazidina, também apresentam a capacidade de aumentar a tolerância ao exercício em pacientes com angina185. A trimetazidina é a primeira de uma nova classe de agentes conhecidos como 3-KAT 03-cetoacyl coenzima-A tiolase) inibidores. 3-KAT inibidores ajudam a otimizar a energia do metabolismo cardíaca e secundariamente, inibindo a oxidação beta dos ácidos graxos. A ação metabólica da trimetazidina, não interfere com o fluxo coronariano e não modifica parâmetros hemodinâmicos, como pressão arterial e freqüência cardíaca, achado que pode trazer benefício adicional para os idosos.

Com essas considerações em mente, as orientações para o tratamento dos idosos seguem as mesmas incluídas na secção de tratamento para todos os portadores de DAC. Deve ser tomado cuidado com a relação à dosagem utilizada, especialmente com os medicamentos que alteram a pressão arterial ou a hemodinâmica cardiovascular.

Tratamento com intervenção percutânea (IPC) e tratamento com cirurgia de revascularização miocárdica (CRM): A IPC é um procedimento muito difundido para tratamento de DAC. Entretanto, até o momento, não há dados suficientes para comprovar sua superioridade em relação ao tratamento clínico, considerando a qualidade de vida e a sobrevida em idosos com angina estável. A cirurgia é um procedimento também utilizado para tratar os idosos. De um modo geral, deve-se seguir a mesma regra válida para os outros pacientes.

Graus de recomendação para revascularização do miocárdio com IPC ou CRM: As orientações gerais são as mesmas, para pacientes com indícios clínicos e/ou anatômicos de risco muito elevado, nos quais o tratamento clínico isolado seja desfavorável, tais como lesão de tronco de coronária esquerda, grandes áreas isquêmicas (lesão de um ou mais vasos), disfunção do VE, insuficiência cardíaca congestiva e para pacientes que apresentam necessidade de correção de defeitos anatômicos associados, tais como regurgitação mitral aneurismas do VE.

1.4.2- Mulher: Os quadros de dor torácica atípica são mais freqüentes, provavelmente, pela alta prevalência de vaso-espasmo, prolapso de valva mitral e de outras síndromes de dor torácica não cardíaca na mulher 23. Quanto mais jovens, mais atípicos também são os sintomas de dor torácica por isquemia miocárdica.

A baixa prevalência de doença coronariana na mulher faz com que os TE apresentem maiores taxas de resultados falso positivos, quando comparados com os homens (38-67%) vs (7-44%)131,186, explicando talvez a alta prevalência (5 vezes mais) de dor torácica com coronárias normais e o melhor prognóstico, em relação aos homens, para mulheres com angina avaliadas de forma não invasiva187. Mesmo com essa limitação, o TE de rotina reduz a necessidade de outros testes para cerca de 30% nas mulheres188, dada a baixa taxa de resultados falso negativos. Na prática clínica, confirmada em alguns estudos, isso se reflete numa menor indicação de angiografias ou de novos testes132,133,189. No entanto, devido ao baixo valor diagnóstico do TE na mulher190,191 e a taxa de falso positivos, a cintilografia miocárdica de perfusão ou o ecocardiograma com estresse devem ser mais considerados (2). Apesar disso, uma análise de custo-efetividade mostrou a vantagem de indicar, sem a necessidade de novos exames, o estudo angiográfico em mulheres com mais de 55 anos e dor angina típica92.

As mulheres possuem maior morbi-mortalidade no IAM do que os homens, por isso, seu tratamento deveria ser mais apropriado. Além disso, alguns estudos revelam que a sobrevida da mulher, após a alta hospitalar, é menor justamente por não receber o mesmo tratamento que o homem193, o que justifica a necessidade de melhorar o diagnóstico e tratamento da doença coronariana na mulher, pois, quando diagnosticada, elas têm os mesmos benefícios da terapia farmacológica e de revascularização que os homens. Desta forma, não há razões para tratar diferentemente homens e mulheres após a confirmação da presença da doença coronariana194.

1.4.3- Síndrome X: O termo síndrome X é muito empregado para conceituar a dor torácica anginosa com TE positivo em pacientes com angiografia coronariana normal. Cerca de 6 a 30% dos pacientes com diagnóstico de coronariopatia, a partir da dor torácica, possuem coronárias normais à angiografia195,196. Estas e outras informações sugerem que, na síndrome X, possa a haver uma disfunção endotelial197.

O bom prognóstico dos pacientes com angiografia normal198 é uma importante informação para aqueles que apresentam dor torácica intensa associada à limitação funcional e distúrbios psicológicos, principalmente, por responderem mal ao tratamento farmacológico habitual. Nesses casos, o tratamento antiisquêmico convencional traz benefícios menos consistentes, por exemplo, a chance dos nitratos aliviar a dor torácica é de somente 50%15. Nesses pacientes, outras opções terapêuticas poderiam ser mais eficazes, como a correção de distúrbios hormonais nas mulheres199.

1.4.4- Isquemia silenciosa: Alguns episódios de isquemia miocárdica nos pacientes com doença coronariana são "silenciosos". A constatação desse tipo de ocorrência tem sido descrita como preditora de eventos adversos200. Porém, alguns estudos não confirmam esses achados 201 e ainda apresentam evidências conflitantes quanto ao fato da supressão desses eventos na angina estável (AE) melhorar ou não a evolução dos pacientes202.

A importância e o tratamento da isquemia silenciosa nesse contexto é diferente daquela relacionada com a angina instável (AI) ou IAM, onde foi demonstrado claramente que esses eventos são preditores de conseqüências adversas203.

1.4.5- Anomalias das coronárias: As anomalias no trajeto ou origem das coronárias são causas incomuns de angina crônica. De presença não esperada, em geral só são diagnosticadas na angiografia. Porém, sua ocorrência deve ser suspeitada em pacientes jovens com sinais e sintomas de isquemia204-206, podendo ser identificadas por métodos de imagem não invasivos, como a CT, EBCT, RNM ou Eco transesofágico.

1.4.6- Espasmo: Em relação ao tratamento dos pacientes com angina desencadeada somente por vasoespasmo (Prinzmetal), sem obstrução coronariana fixa, além de ineficazes, os betabloqueadores podem aumentar a tendência de indução de mais vasoespasmo por não bloquearem o alfa-receptor207.

Assim como com os nitratos, a dilatação dos vasos epicárdicos, com ou sem aterosclerose, é o principal e benéfico mecanismo do efeito dos antagonistas de cálcio no tratamento da angina por vasoespasmo23. É conhecido que todos os diferentes antagonistas de cálcio testados, quais sejam: nifedipina, verapamil e diltiazem, abolem completamente a recorrência de angina em aproximadamente 70% dos pacientes e em outros 20% reduzem significativamente sua freqüência208-211. A vaso-seletividade e a longa duração da ação da anlodipina também diminuem, quando comparado com placebo, de forma significativa os eventos anginosos e o consumo de nitrato212.

1.4.7- Outras condições que podem provocar ou exacerbar angina: Com as informações da história e exame físico, a presença de outras co-morbidades ou causas não obstrutivas de isquemia, principalmente aquelas que podem precipitar angina, devem ser consideradas. No geral, são situações que aumentam o consumo de O2 pelo miocárdio, como a hipertermia e o hipertireoidismo, ou que aumentam a chance de vasoespasmo, como a cocaína.

A toxicidade simpatomimética, que tem a cocaína como seu principal exemplo, não só aumenta o consumo de O2 como também provoca vasoespasmo, diminuindo simultaneamente a demanda da O2. Além de causar IAM em pacientes jovens, o uso prolongado de cocaína também pode levar ao desenvolvimento prematuro de DAC25.

Resumo

Teste de esforço em mulher não deve ser preterido em relação a outros, salvo contra-indicações formais para o referido teste; tratar a mulher com diagnóstico de DAC igualmente ao homem; na síndrome X, considerar a utilização de outras opções terapêuticas, inclusive o suporte multiprofissional; a isquemia silenciosa na AE não deve deixar de ser tratada, a despeito das diferenças evolutivas, quando presente na AI ou no IAM; as anomalias coronarianas devem ser suspeitadas em pacientes jovens e podem ser identificadas por métodos de imagem não invasivos; os pacientes com vasoespasmo puro se beneficiam mais de antagonistas de cálcio e nitratos do que de betabloqueadores; o uso da cocaína pode causar, além do vasoespasmo, o desenvolvimento de doença arterial coronariana.